La Vie Empire » Formularz wywiadu żywieniowego

Wioletta Graboś

Dietetyk, Psychodietetyk

Imię i nazwisko*		Twój e-mail*
Data urodzenia*		Płeć*
Wzrost (cm)*		Waga (kg)*
Cele i motywacja*
Czy chorujesz na jakiekolwiek choroby przewlekłe?*		Jeśli tak, proszę wymienić:
Czy miewasz dolegliwości ze strony układu pokarmowego?*
Czy masz jakiekolwiek alergie i/lub nietolerancje pokarmowe? *		Jeśli tak, proszę wymienić:
Czy przyjmujesz jakiekolwiek suplementy diety?*		Jeśli tak, proszę wymienić:
Czy przyjmujesz jakiekolwiek leki?*		Jeśli tak, proszę wymienić:
Czy odczuwasz spadek energii w ciągu dnia?*		Jeśli tak, proszę podać kiedy najczęściej:
Jak oceniasz swój poziom aktywności fizycznej ?*		Czy miewasz problemy ze snem?*
Jak oceniasz swój poziom stresu?*		Jak reagujesz na stres?*
Czy palisz papierosy?*		Jak często pijesz alkohol?*
Czy masz lub miałeś/aś zaburzenia odżywiania (np. anoreksja, bulimia, kompulsywne jedzenie)?*		Jeśli tak, proszę podać jakie i kiedy to było:
Czy zdarzają Ci się napady głodu?*
Kiedy w ciągu dnia masz największy apetyt?*		Czy podjadasz między posiłkami?*
Czy masz problemy ze stresem emocjonalnym lub psychologicznym, które mogą wpływać na Twoje nawyki żywieniowe (np. podjadanie w stresie)?*
Czy sa produkty, które chcesz wykluczyć ze swojej diety?*		Jeśli tak, proszę podać jakie:
Czy są produkty, które chcesz wyjątkowo uwzględnić w swojej diecie?*		Jeśli tak, proszę podać jakie:
Ile plynów wypijasz dziennie i jakich?*
Dodatkowe uwagi:

Wyślij

Formularz został wysłany — dziękujemy.

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Dietetyk, Psychodietetyk

2025 by La Vie Empire

Wioletta Graboś